STF fixa critérios para que planos de saúde cubram tratamentos fora da lista da ANS

Publicada em: 19/09/2025
por: Equipe Juruá

Consumidor

O STF, por maioria de votos, estabeleceu critérios para fornecimento de medicamentos não previstos na lista da ANS, requisitos deverão ser observados cumulativamente.

A decisão foi tomada em julgamento de ADIn em que se questionava a mudança na Lei 9.656/1998, introduzida pela Lei 14.454/2022. Segundo a norma, os planos são obrigados a oferecer tratamento que não conste na lista da ANS, mediante alguns critérios.

De acordo com a decisão, os critérios a serem preenchidos são: a) o tratamento deve ser prescrito por médico ou odontólogo assistente; b) o tratamento não pode ter sido expressamente negado pela ANS nem estar pendente de análise para sua inclusão no rol; c)  não deve haver alternativa terapêutica adequada no rol da ANS; d) o tratamento deve ter comprovação científica de eficácia e segurança; e e) o tratamento deve ser registrado na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa).

Segundo a decisão o Poder Judiciário, ao apreciar pedido de cobertura de procedimento ou tratamento não incluído no rol, deverá obrigatoriamente: (a) verificar se há prova do prévio requerimento à operadora de saúde, com a negativa, mora irrazoável ou omissão da operadora na autorização do tratamento não incorporado ao rol da ANS; (b) analisar o ato administrativo de não incorporação pela ANS à luz das circunstâncias do caso concreto e da legislação de regência, sem incursão no mérito técnico-administrativo; (c) aferir a presença dos requisitos previstos pela decisão, a partir de consulta prévia ao NATJUS, sempre que disponível, ou a entes ou pessoas com expertise técnica, não podendo fundamentar sua decisão apenas em prescrição, relatório ou laudo médico apresentado pela parte; e (d) em caso de deferimento judicial do pedido, oficiar a ANS para avaliar a possibilidade de inclusão do tratamento no rol de cobertura obrigatória.

Esta notícia refere-se à ADI/DF/STF 7265

Fonte: STF